中文名

Chinese Name

英文名

English Name

学号

Student No.

护照号码

Passport No.

国籍

Nationality

手机Mobile Phone

邮件Email

院系及专业

School & Major

假期目的地

Destination

停留时间

Leave time

（From）月日至（to）月日

MM DD MM DD

联系人名字

Name of Contact Person

联系人电话Phone of Contact Person

父母姓名（任一）Name of Parent

父母联系方式（任一）Parent Contact Number

学生承诺：我承诺本人父母知晓并同意本人假期在华，个人安全由我本人负责并在规定时间返校；我承诺假期间遵守中国的法律法规，如有违反，本人愿意接受处罚和承担相应的后果。

Student Commitment: I promise my parents know and agree that I stay in China during the holidays. I will be responsible for my own safety during the holidays and return to school on time. I will abide by laws and regulations of China. In case of any violation, I accept the corresponding punishment.

签字（Signature）： 日期（Date）：

班主任意见（Permission from Head Teacher）：

签名(Signature)：

日期（Date）：年月日

学院意见（Permission of College）：

签名(Signature)：

日期（Date）：年月日